แบบแจ้งความประสงค์เข้าร่วมเครือข่ายอาสา RSA (Referral system for safe abortion) ขั้นตอนที่ 1 จาก 2 - ใบสมัคร 50% ข้อมูลทั่วไปของผู้สมัครชื่อ-สกุล (ผู้สมัครสมาชิก)* ตำแหน่ง* แพทย์ พยาบาลวิชาชีพ นักสังคมสงเคราะห์ นักจิตวิทยา นักวิชาการสาธารณสุข องค์กรพัฒนาเอกชน ครู /อาจารย์ อื่น ๆ โปรดระบุ ตำแหน่งอื่นๆ (โปรดระบุ)* สถานที่ปฎิบัติงาน (ชื่อหน่วยงาน)* ที่ตั้ง (เลขที่)* ตำบล/แขวง* อำเภอ/เขต* จังหวัด* รหัสไปรษณีย์* เบอร์โทรศัพท์ส่วนตัว (เฉพาะในเครือข่าย)* อีเมล* ไอดีไลน์ แนวทางบริการรับส่งต่อเพื่อยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ* บริการให้คำปรึกษาทางเลือก และส่งต่อไปยังหน่วยบริการยุติการตั้งครรภ์ที่ปลอดภัย บริการยุติการตั้งครรภ์ที่ปลอดภัย รับอายุครรภ์ต่ำกว่า (สัปดาห์)* กรณีเคยผ่าคลอด รับอายุครรภ์ต่ำกว่า (สัปดาห์)* พื้นที่รับส่งต่อเพื่อยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์* ยินดีรับส่งต่อเฉพาะในจังหวัด ยินดีรับส่งต่อเฉพาะในเขตสุขภาพ ยินดีรับส่งต่อทั่วประเทศ อื่นๆ (เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)อื่นๆ โปรดระบุ* ผู้ติดต่อประสานงานในหน่วยงานชื่อ-สกุล* ตำแหน่ง* ฝ่าย* เบอร์โทรศัพท์ (สำหรับการประสานส่งต่อ)* ไอดีไลน์* ข้อมูลประกอบการสมัครสมาชิกเครือข่ายท่านมีบุคคลอ้างอิง/ผู้แนะนำ เพื่อประกอบการสมัครหรือไม่* มี ไม่มี โปรดระบุ ชื่อ-สกุล (ผู้อ้างอิง)* เบอร์โทรศัพท์ผู้อ้างอิง* โปรดแนบไฟล์ภาพที่ทางราชการออกให้ เพื่อเป็นข้อมูลประกอบ* Drop files here or Select files Max. file size: 16 MB. ข้าพเจ้ายืนยันการสมัครสมาชิกเครือข่ายอาสา RSA (Referral system for safe abortion)* ใช่/ยืนยันการสมัคร โปรดตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูล{all_fields} แผ่นพับแนะนำเครือข่ายอาสา RSA ดาวน์โหลดได้ที่ : https://arsa.or.th/download/9/dw/776/brochure- rsathai.pdf